KUALA LUMPUR – Kementerian Pengangkutan (MOT) hari ini menerbitkan siasatan terhadap tragedi Elmina yang melibatkan pesawat N28JV, model Hawker Beechcraft 390 Premier 1, yang terhempas dan meragut 10 nyawa pada 17 Ogos tahun lalu.
Hasil siasatan terperinci telah mengemukakan beberapa penemuan penting yang mana mendedahkan kegagalan mematuhi protokol penerbangan menjadi penyumbang nahas.
Kertas siasatan 148 muka surat itu mendedahkan, antara penemuan utama ialah masalah protokol membabitkan peluasan tidak sengaja ‘lift dump spoiler’ oleh juruterbang ketika melakukan pemeriksaan sebelum mendarat, yang dikenal pasti sebagai punca utama nahas malang tersebut.
Selain itu, siasatan juga mendedahkan bahawa susunan tempat duduk kru tidak mematuhi protokol yang ditetapkan dalam Manual Penerbangan Pesawat.
“Juruterbang Utama ditempatkan di kerusi kanan manakala Pembantu Juruterbang berada di kerusi kiri, yang bertentangan dengan panduan.
“Penyimpangan ini dipercayai menyumbang kepada komunikasi yang tidak berkesan serta pengurusan sumber kru yang lemah,” jelas kenyataan itu yang dikeluarkan pada Jumaat setahun selepas nahas.
Dalam pada itu, siasatan itu juga mendapati latihan kru yang tidak mencukupi dan kurangnya kesedaran tentang operasi sistem ‘lift dump’ turut menjadi faktor penyumbang kepada nahas ini.
“Pembantu Juruterbang tidak mempunyai pengetahuan yang mencukupi tentang risiko yang berkaitan dengan sistem ini, yang menyebabkan kesilapan operasi berlaku.
“Tindakan ini menyebabkan kehilangan daya angkat secara mendadak, sekali gus mengakibatkan kehilangan kawalan pesawat dan kemalangan tragis itu,” dedah siasatan itu lagi.
Siasatan itu memaklumkan, kesilapan tidak mengikut peraturan berpunca daripada amalan organisasi telah mengurangkan tahap keselamatan dan pematuhan.
Selain itu, kegagalan pengendali pesawat mendapatkan kelulusan yang diperlukan untuk perkhidmatan udara tidak berjadual dan ketidakpatuhan terhadap peraturan Malaysia menunjukkan kelemahan dalam pengawasan operasi.
Menurut laporan itu lagi, proses komunikasi dan pengambilan keputusan yang tidak berkesan dapat dilihat dalam fasa-fasa kritikal penerbangan.
“Ketiadaan taklimat khusus atau amaran tentang operasi sistem lift dump dan keputusan untuk tidak mematuhi protokol tempat duduk yang seharusnya berpunca daripada kekurangan komunikasi dalam membuat keputusan.
Secara keseluruhan, laporan akhir mendedahkan punca nahas ini adalah akibat peluasan tidak sengaja ‘lift dump spoiler’ oleh kru penerbangan semasa menjalankan senarai semak sebelum pendaratan.
Antara faktor penyumbang yang dikenal pasti termasuk penyimpangan daripada prosedur operasi dan latihan kru yang tidak memadai, tidak mengikut peraturan, serta kelemahan dalam komunikasi dan pengambilan keputusan.
Justeru, kejadian ini diklasifikasikan sebagai kehilangan kawalan – dalam penerbangan (LOC-I).
Rumusan akhir siasatan ini telah mendedahkan contoh ketidakpatuhan dan kesilapan; walau bagaimanapun, ia adalah penting untuk menekankan bahawa penemuan ini tidak bertujuan untuk tujuan menuding kesalahan atau liabiliti.
Sebaliknya, mereka semata-mata untuk tujuan mencegah kemalangan pada masa hadapan dan meningkatkan keselamatan penerbangan secara keseluruhan.
Bagi mengelakkan insiden sama berulang pasukan siasatan menggesa pihak berkepentingan melaksanakan langkah-langkah keselamatan yang disyorkan akan meningkatkan
keselamatan penerbangan dan mengurangkan risiko yang berkaitan dengan kesilapan operasi dan kawal selia jurang.
“Adalah penting bahawa semua pihak berkepentingan mengutamakan keselamatan dan komited untuk melaksanakannya langkah-langkah yang diperlukan untuk mengelakkan berulang,” katanya.
Dalam kejadian pada 17 Ogos tahun lalu, pesawat Beechcraft Model 390 (Premier 1) yang berlepas dari Lapangan Terbang Antarabangsa Langkawi terhempas ketika dalam perjalanan ke Lapangan Terbang Subang.
Tragedi ini mengorbankan 10 nyawa iaitu enam penumpang dan dua anak kapal penerbangan serta seorang pemandu e-hailing dan seorang penunggang motosikal (p-hailing).
